马丽明：居民健康卡如何才能不被“卡”？

　　作为一项缓解居民看病难的重大举措，居民健康卡曾被寄予不小的期望。到医院看病刷居民健康卡，可便捷地完成预约、挂号、结算，可查询属于个人的健康档案、自助打印检查检验结果，节省排队看病的时间。居民健康卡可以成为实现跨系统、跨机构、跨地域互联互通、信息共享和开展联动协同服务所必需的个人信息基础载体……然而，现实远不如理想那么丰满，甚至可以说是很骨感。

　　佛山市妇幼保健院计算机中心主任马丽明

　　健康卡遇冷的原因是多方面的，有实施方案的缺陷，也有管理问题、技术原因，但更深层次的原因在于现行技术规范所导致的高成本与财政经费投入不足的冲突问题。有媒体分析，某市健康卡被“卡”主要是因为银联将向医院收取的3‰的手续费过高，以致医院的积极性大打折扣，医院没有动力干“便宜别人”的事；其次是健康卡本身的便民细节不够完善；再次是健康卡终端机同时需要连接社保、区域卫生信息平台和银行系统，系统不稳定，运行障碍多，影响了使用。

　　但笔者认为这都不是居民健康卡被“卡”的核心原因。手续费率过高，并非是不可克服的因素。完全可以通过谈判协商等方式进行解决，何况医院窗口刷卡收费原本就需要支付一定比例的手续费，合作的各方应该可以在项目的公益性与各方利益间达成平衡。便民细节不够完善、系统不稳定、操作不便捷也可以通过完善信息系统、优化管理流程和规定来逐步完善。在笔者看来，居民健康卡被“卡”的深层次原因在于，现行的居民健康卡标准所要求的CPU卡的高成本投入与财政投入不足的冲突。

　　比较：健康卡vs社保卡

　　居民健康卡与社会保障卡的功能定位一直备受关注，社会保障卡是主要应用于人力资源社会保障领域政府社会管理和公共服务的接触式CPU卡，方便参保人享受各项社会保障及公共就业服务。而居民健康卡则是主要用于卫生计生服务机构，是通过身份识别实现跨区域、跨机构就医数据交换共享和费用结算的CPU卡，主要用于优化就诊流程。两种卡的应用领域及功能皆有不同。

　　从服务人群来看，医疗机构的服务对象范围为人口的全集，而社会保障卡的覆盖范围为购买社保的人群。由于目前居民健康卡的经费大多来源于银行，因而大部分的居民健康卡是具有金融功能的健康卡，其发放需要受到银监会、中国人民银行相关管理规范的监督和限制。并非所有人都能办理这种具有金融功能的健康卡（如刚出生尚未取得户籍身份的新生儿等），这导致具有金融功能的健康卡未能完全覆盖医疗机构的服务对象。

　　从服务时间来看，医疗机构需要为就诊人群提供全天候24小时的诊疗服务，而社保卡及大部分具有金融功能的健康卡的发放都是需要一定周期的，市民无法马上获得。虽然中国医科大学附属第一医院等少数医疗机构已实现了健康卡的实时发放，但实际发放时间也会受到银行工作时间的限制，早上7:00以前及下午5:00以后无法进行具有金融功能的健康卡的即时发放，导致出现发放时间的断层，未能实现服务时间的全覆盖。

　　从以上分析可见，显然，目前具有金融功能的健康卡并没有达到居民健康卡覆盖社保卡未能覆盖服务人群的设计初衷。这就需要有一种没有金融功能、能全天候24小时实时不间断发放的健康卡作为辅助补充，即国家居民健康卡功能规范里定义的“非金融功能居民健康卡”。

　　问题：成本高 投入少

　　然而，按照目前国家居民健康卡的规范设计要求，非金融功能的居民健康卡也是采用CPU卡作为卡介质，显然，卡介质成本成了居民健康卡推行的一大障碍。虽然现在单芯片的解决方案的成本较早期的双芯片解决方案已下降了许多，但仍是一笔不小的经费支出。在各地财政资金有限的情况下，社会机构或个人自担显然是必须的。对于那些不符合银监会发卡规定的服务对象，银行有心而无力，患者本人也不愿承担卡的成本，早期的深圳市居民健康卡就是很好的例子，市民操作到第三步，看到需要缴交20元押金时，大都放弃了办理。从以上的分析似乎可以得出这样的结论：在财政、银行、市民都无法承担办卡成本的情况下，就只能由医疗机构负担。但目前居民健康卡办卡成本约为医疗机构原有诊疗卡价格的数十倍甚至上百倍，医疗机构显然不愿也不能承担这样的办理成本。

　　显而易见地，经费成本成了制约居民健康卡发展的最大障碍。“居民健康卡使用遇冷，与政府投入不足也有关。”深圳市医学信息中心主任林德南一语道出了深圳居民健康卡“举步维艰”的一个重要原因。这与《大河报》记者在采访河南省卫生厅信息中心王永峰主任时，谈到居民健康卡推行不畅与政府投入不足有关的观点不谋而合。

　　居民健康卡建设是国家医疗卫生服务信息化建设及医疗改革中的一项重要举措，但对这一民生工程，政府的投入却很少。例如深圳居民健康卡项目目前虽然已经投入1亿多元，但政府没有任何的投入，基本上都是合作银行方的投入。而目前由银行投入的居民健康卡具有金融功能，由于发卡时效、发卡条件等客观因素的限制，不能达到服务人群全覆盖的要求。作为补充的非金融功能居民健康卡由于遵循同样的CPU卡设计要求，其高成本投入显然与实际投入不符。

　　展望：让健康卡“健康”起来

　　当然，我们不能因为在居民健康卡的应用过程中暂时遇到的问题，而降低对它固有价值前景的期望。居民健康卡不仅仅意味着就诊流程的优化，还是各种信息资源整合利用的引子。通过居民健康卡的“穿针引线”，市民可以将散落在各诊疗机构的病历碎片串成一份完整的个人健康档案；对医疗机构及卫生行政管理部门而言，则可以实现疾病发病趋势的预测与监管，为经营管理决策提供重要依据。

　　医药分家、药房托管、医生的多点执业，衍生了新的管理需求，医院的信息系统不一定要直接连接到固定的药房，这种情况下如何才能有效保证处方的真实性、准确性？学生入学能否直接使用居民健康卡中的预防免疫接种信息作为证明？居民健康卡能否拓展成为患者知情文书的电子签名，实现知情文书电子化，为医疗机构建设数字化、无纸化医院提供了一个相对低成本的、可行的解决方案？这些无疑都是居民健康卡未来应用范围拓展的方向。

　　如此重要的医改民生工程，叫好声不断却无人买账，这样的怪象必须尽快终结。要使居民健康卡尽快恢复应有的“健康”，当务之急是要把准居民健康卡的脉象，对症下药，只有“健康”的健康卡，才能承载起城市良好的医疗服务品质。