深圳医保参保人数超过1200万 实现全民医保

深圳市重特大疾病补充医保推出后，就有不少参保人从中受益，获得理赔。

　　深圳已实现全民医保，构建三大层次医疗保障体系。医保通过推进分级诊疗制度建设、支持药品供应保障制度及深化医保支付方式改革等创新，发挥三医联动中的基础性作用，而智慧医保的推行更是深层次变革医保的服务模式。

　　这些都源于政府部门工作思路和理念的转变，适应并跟上新形势，不断改革创新探索，而延伸健康保险进行医保前置预防又是一次理念的创新、制度的探索。

　　重疾险推出完善了医保体系

　　X先生得了重病，很不幸。但幸运的是，他不仅参加了医保，还参加了重疾补充保险，这些医疗保障让他的治疗负担减轻不少。除去正常的医保报销外，由于参加重疾险，X先生又获得26万元的个人赔偿。人生得一场重病本就不幸，但如果因病致贫，则更是雪上加霜。深圳这些年一直进行的医疗保障体系改革创新，使X先生这样的参保人能通过共济的方式建立起“防火墙”。

　　2015年，深圳推出20元重疾险，让老百姓交很少的钱，通过共济的方式，防止因大病致贫。20元，对个人说，不算多，但众人拾柴火焰高，四五百万人参保量就很大。去年重疾险有400多万人参保，今年有500多万人参保。防止因大病致贫，就必须靠大家供给互相帮助。去年，重疾险实现最高赔偿个人是26万元，第一笔赔偿是14万元。这对参保人来说，是一大帮助。

　　深圳医保体系已经实现全覆盖，保障低层次人群，使参保人有基本保障。深圳医疗保障体系三个层次，一是基本医疗保险，实现基本保障，实现全覆盖;二是地方补充医疗保险;三是由商业保险机构承办的重特大疾病补充医疗保险。而在构建医疗保障体系中，光靠政府力量是不够的，还需要和商业机构一起，进行合作补充，朝着一个目标前进，实现多层次的社会保障体系。

　　深圳一直在推进医疗保障体系的建设，健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，进一步缓解因病致贫社会问题，不断提高医疗保险保障水平。

　　深圳重疾补充医保是2015年市政府民生实事。深圳市人力资源保障局介绍，重特大疾病补充医疗保险坚持政府主导，通过政府采购由商业保险公司自负盈亏、保本微利承办。这一制度覆盖到全市社会医疗保险参保人，采取自愿参保原则。在国内首创采用医保个账、个人自费、福彩金、残保金支付的多渠道筹资模式。

　　而重疾补充医保保险待遇范围大、水平高，实现住院合理合规自付部分费用二次报销70%(不封顶)以及治疗肺癌、乳腺癌、肠癌、白血病、强直性脊柱炎、精神分裂症等疾病的11个医保目录外药品的报销。另外，实施一站式理赔服务，参保人便捷享受保险待遇。

　　这一改革极大减轻重特大疾病参保患者医疗经济负担。2015年7月至2016年6月，医保年度重特大疾病补充医疗保险投保人数为486万人，理赔3万多人次，赔付总额1.2亿余元，医保年度内对参保人单人赔付的最高额达73.5万元;2016年7月-2017年6月医保年度重特大疾病补充医疗保险投保人数为504万人，截至2016年9月理赔总人次4541人次，赔付总额2742万元。

　　这一改革为罹患重特大疾病参保人提供更为精准、有力的医疗保障，有效缓解因病致贫、返贫社会问题。而这一制度创新首次通过政府采购方式实现商业保险公司承办深圳政策性医保业务，引入市场资源和竞争机制大幅降低参保成本，有效提高保障效率，促进三方共赢。

　　勇于探索创新，突破国家大病保险筹资模式，深圳首创采用多渠道筹资，进一步扩大政策覆盖面，同时活化医保个人账户，放大其保障功能。对享受低保的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民等特殊群体给予特殊保障措施，践行精准扶贫理念。截至目前，已有清远、佛山、珠海、厦门、青岛等地前来考察学习重疾险。

　　三医联动改革医保起撬动性基础作用

　　看病难看病贵是老百姓意见比较大，改革也比较难的，医药卫生体制改革就是要解决这些问题。为推动“健康深圳”建设，发挥医保在医药卫生体制改革中的基础性作用，深圳进一步推进医疗、医保、医药三医联动，提高改革行动能力。

　　三医联动中，医疗医药相对来说是静态，医保是活跃因素，也可以说是医保撬动改革。比方说，对基本医疗卫生保障，医保是支撑作用，可以调节医疗卫生资源配置。参保人到大医院看病，还是到社康中心看病，通过医保可以调节。现在70%的参保人要求门诊看病首诊在社康，其他的参保人没强制要求，但到社康看病，可以打7折，通过医保政策的导向作用，从而减轻大医院负担。还有就是对医保定点医疗机构与零售药店的管理，这在医生与患者之间起了协调作用。政府对整个基本卫生体系的管理可以靠医保基金的协调来实现。

　　医疗卫生和社会保障事业是深圳大力发展的重要民生事业，这其中包括引进人才的“三名工程”，还有三医联动改革等。在“三医联动”改革中，医保是基础性作用，这体现在几方面，一是承载，从深圳来讲，要保障1200万人口的卫生与健康;二是负荷，1200万人就医用药中出现的问题，需要医保协调配置。

　　三医联动改革中，医保通过几大支点撬动改革，这包括建立与完善多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平;推进分级诊疗制度建设;支持药品供应保障制度及医疗服务价格体系改革;深化医保支付方式改革，加强医保监管机制建设等。

　　比如，深圳在政策层面已经实现了全民医保，确保全民医保的对象“有保可参”。2016年10月，深圳基本医疗保险和地方补充医保参保人数达到1279 .7万，同比增长6.3%，其中基本医疗保险一、二、三档分别为394.3万、484.4万和401.0万。更不用说深圳重疾险一推出就很成功，医疗保障水平也在稳步提高。2015年深圳参保人政策范围内住院费用记账比例为88.9%，实际记账比例82.6%，记账比例也是很高。

　　为解决大医院门诊就医紧张问题，促进“小病在社区，大病进医院”，2005年至今，深圳人力资源保障局坚持通过实施医保政策引导参保人基层就医。面向基本医保二档、三档参保人实施“选定社康首诊、逐级转诊”措施，目前共有874万参保人强制基层首诊，占深圳总参保人数的70%。

　　药品零加成待遇等公立医院改革，更受关注。深圳将公立医院取消药品加成的改革扩展到定点非公立医疗机构参保人群，参保人群取消药品加成后，定点医院因此减少的药品加成收入，折算成新增门诊诊金和住院诊查费收费标准，由社会医疗保险基金单独另行支付，参保人无需支付。2015年市人力资源保障局共支付定点医疗机构新增门诊诊金和住院诊查费4.69亿元，为参保人减负3.29亿元。

　　由此可见三医联动改革中，医保起到撬动性基础作用。正如深圳市人力资源保障局局长王卫所说，任何改革，无论从哪发端，医药、医疗也好，医保是兜底的。

　　延伸健康保险进行医保前置预防

　　在构建医疗保障体系中，深圳正进行延伸和拓展，延伸健康保险进行医保前置预防。在深圳已出台的《深圳经济特区促进全民健身条例》提到，鼓励市民积极参加全民健身活动，建立市民健身激励制度。市民的医保个人账户上一年度余额达到本市上一年度在岗职工平均工资5%的，可以将余额的10%用于个人健身消费。

　　“十三五”期间，深圳将发挥医保的预防保健功能。比如，完善医保药品和医疗服务项目目录，逐步将符合规定的医养融合、临终关怀、康复护理等服务项目纳入医保支付范围，推动社会医疗保险个人账户部分余额用于体育健身、预防保健等健康服务消费，探索建立医保支付“总额控制，结余奖励”机制，鼓励医疗机构推进分级诊疗。

　　在未来，深圳医保个人账户部分余额可用于体育健身、预防保健等健康服务消费，让参保人享受更多的医保惠民政策。

　　无论是重疾险的推出完善医疗保障体系，还是延伸健康保险进行医保前置预防，都是医疗卫生和社会保障事业发展中创新性改革，是医疗保障思路的创新，是政府服务理念的创新。

　　而另一项创新也极为重要，那就是推动“互联网+医保”建设，利用互联网技术深层次变革惠民服务，为医疗保障政策制定提供科学依据等。

　　智慧医保平台深度变革服务方式

　　长期以来，一些医院存在看病“三长一短”现象，即挂号排队时间长、看病等候时间长、取药排队时间长、医生问诊时间短，为患者就医带来不便。为提高挂号缴费排队效率、改善患者就医体验，深圳于6月开展医疗保险移动支付试点，目前有近30家医院参与或申请加入试点，10家医院已提供医保移动支付服务，利用移动支付颠覆传统就医流程，破解群众看病难题。

　　深圳市人力资源和社会保障局局长王卫表示，此次试点工作由人社局和多家互联网支付公司及试点医院合力打造移动支付平台，借助移动互联网公司的支付技术及风控体系，一键完成医保与自费的移动支付。

　　据悉，深圳开展医疗保险移动支付试点后，医疗保险参保人可通过合作方的支付平台，包括支付宝、微信、平安壹钱包等，绑定加载金融功能的社会保障卡，即可通过手机完成医保的门诊挂号和缴费，避免长时间排队。

　　截至2016年11月16日，各支付平台与社保卡累计成功绑定14 .7万次，实现就医过程中的移动支付3.7万人次。

　　深圳率先在全国范围内推动医保移动支付，是“互联网+”形势下，利用互联网手段改善市民看病就医体验，提升政府服务效能的重要体现。而智慧医保的建设，则利用互联网技术深层次撬动医保改革。

　　深圳市人力资源保障局推出的智慧医保平台包括医保智能审核系统、精算决策分析平台、参保人服务平台等三大系统。医保智能审核系统是要建成一个集事前提醒、事中干预、事后审核全流程于一体的医保智能监控系统。有效监控医保基金欺诈、浪费、滥用等问题，提升医保审核效率、实现有效控费;促进医院对医疗费用合理性进行主动管理。

　　举例来说，参保人一刷卡看病就可以进行数据分析，比如，10月份，一参保人去3次医院拿了很多药，这个可以分析，拿的药多不多?拿的药是否合理等?就可以对2000多家医疗机构和医药机构有效监控。药品监管也是，比如处方药，药店是不是在没有处方情况下卖给私人等。

　　精算决策分析平台是通过系统平台和精算模型对医保基金的运行状况、风险管控状况、保障能力等方面进行数据分析。为基金的科学管理及政策调整提供科学依据，为政策评估和决策提供数据支持。

　　可以说，深圳通过多年来的医保体系建设，医保改革创新的不断推进，正在织就一张完美几无疏漏的“保障之网”，绘就了深圳医疗保障体系的宏伟蓝图。